双相情感障碍：从2018年起改变实践的文章汇总
情绪稳定剂会导致中风吗?我们可以不用药物治疗双相情感障碍吗?什么时候使用奥氮平、鲁拉西酮或锂最好?在过去的一年里，我们找到了这些问题的答案，并为双相情感障碍增加了两种自然选择。
何时使用奥氮平最佳？
Samara MT, Goldberg Y, Levine SZ, et al. Initial symptom severity of bipolar I disorder and the efficacy of olanzapine: a meta-analysis of individual participant data from five placebo-controlled studies. Lancet Psychiatry. 2017;4:859-867.
奥氮平是治疗急性躁狂最有效的药物之一，但耐受性问题使许多人远离了它。那么，什么时候应该使用它呢?从2017年底的这项荟萃分析来看，这种抗精神病药在严重躁狂中发挥的作用最大。该研究来自5项急性躁狂的双盲随机对照试验。奥氮平使轻度躁狂(YMRS 20-25) 降低了2.6分，中度躁狂(YMRS 25-35) 降低4.7分，重度躁狂(YMRS 35-60)降低 8分。尽管益处各不相同，但所有组别的不良反应发生率是相同的。整个试验的平均剂量是每天13毫克。
这对实践意味着什么？奥氮平是一种高风险、高收益的情绪稳定剂，在严重的躁狂中使用更为合理。它起效很快，这就提高了奥氮平与锂或抗惊厥药一起用于治疗急性躁狂的可能性，然后在3-6个月后逐渐减药。这种服药方式可能会降低迟发性运动障碍和代谢综合征的风险，但它是否会防止奥氮平应答者出现新的发作，这是一个悬而未决的问题。
心理治疗可以单独治疗双相情感障碍吗?
Swartz HA,Rucci P, Thase ME, et al. Psychotherapy alone and combined with medication astreatments for bipolar II depression: a randomized controlled trial. J Clin Psychiatry. 2018;79:pii:16m11027.
在I型双相情感障碍患者中，没有情绪稳定剂的心理治疗是一种危险的选择，躁狂发作可能产生破坏性影响。但是II型躁郁症呢?在这个关键的试验中，精神病学家Holly Schwartz和他的同事随机抽取了92名患有II型双相抑郁症的成年人进行治疗+安慰剂或治疗+喹硫平。使用的治疗方法是人际和社会节律疗法(Interpersonal and Social RhythmTherapy , IPSRT)，它鼓励有规律的活动和睡眠习惯，同时解决双相情感障碍患者生活中出现的身份和关系冲突。
结果显示，药物组改善更快，但20周后两组的反应率基本相同。那些单独接受心理治疗的人避免了一些不良反应，尤其是体重增加和镇静。
它如何改变实践？这项研究为不能或不愿长期服用情绪稳定剂的双相II型患者提供了必要但初步的答案。IPSRT的情绪稳定效果在长达两年的研究中得到了证明。药物治疗可以稳定双相情感障碍中的神经活性激素，IPSRT虽然不是药物，但它却解决了这种障碍的一个核心生物学机制：昼夜节律。
益生菌和抗氧化剂对双相情感障碍的影响
Dickerson F,A damos M, Katsafanas E, et al. A djunctive probiotic microorganisms to preventre hospitalization in patients with acute mania: a randomized controlled trial.Bipolar Disord. 2018;20:614-621.
Mehrpooya M, Yasrebifar F, Haghighi M, et al. Evaluating the effect of coenzyme Q10 augmentationon treatment of bipolar depression: a double-blind controlled clinical trial. J Clin Psychopharmacol. 2018;38:460-466.
两项规模较小但设计良好的研究发现，自然疗法治疗双相情感障碍的效果出乎意料。一种益生菌使躁狂发作后再入院率降低3倍，抗氧化辅酶Q10改善双相抑郁症，效果显著(0.87)。
Painold A, Mörkl S, Kashofer K, et al. A step ahead: exploring the gut microbiota ininpatients with bipolar disorder during a depressive episode. Bipolar Disord.July 6, 2018; E-pub ahead of print.
Khambadkone SG, Cordner ZA, Dickerson F, et al. Nitrated meat products are associated with maniain humans and altered behavior and brain gene expression in rats. Mol Psychiatry. July 18, 2018; E-pub ahead of print.
益生菌是肠道菌群中健康的细菌，增加益生菌的数量似乎可以通过改变神经递质、神经营养因子、激素和炎症信号来改善精神健康。不健康的菌群会恶化情绪吗?2018年的两项研究表明，答案是肯定的。第一次比较了健康对照组和双相患者的粪便样本，发现疾病持续时间与炎症菌株之间存在关联。第二项研究发现，当双相情感障碍患者食用牛肉干等富含硝酸盐的食物时，他们的躁狂症会急剧上升。动物实验证实了这种促躁狂效应，并表明富含硝酸盐的肉类正在将菌群转移到对精神健康有不良影响的细菌上。
它如何改变实践？许多患者更喜欢自然疗法，而患者的偏好本身就能影响反应。益生菌和辅酶Q10已经在其他条件下建立了安全记录，并且两者都具有与许多双相患者相关的医疗益处。
儿童双相情感障碍：锂盐卷土重来，鲁拉西酮进入竞争领域
DelBello MP, Goldman R, Phillips D, et al. Efficacy and safety of lurasidone in children and adolescents with bipolar I depression: a double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2017;56:1015-1025.
Amerio A, Ossola P, Scagnelli F, et al. Safety and efficacy of lithium in children and adolescents: a systematic review in bipolar illness. Eur Psychiatry.2018;54:85-97.
Duffy A,Heffer N, Goodday SM, et al. Efficacy and tolerability of lithium for the treatment of acute mania in children with bipolar disorder: a systematic review. Bipolar Disord. 2018;20:583-593.
Grant B,Salpekar JA. Using lithium in children and adolescents with bipolar disorder:efficacy, tolerability, and practical considerations. Paediatr Drugs.2018;20:303-314.
2018年3月，FDA批准非典型抗精神病药物鲁拉西酮(Lurasidone)用于儿童和青少年双相抑郁症。与此同时，有三篇论文重新支持儿童双相情感障碍患者服用锂。这两种治疗方法在青少年中都得到了FDA的批准(12岁及以上儿童服用锂；10岁及以上服用鲁拉西酮)，但它们针对的是双相情感障碍的不同阶段。鲁拉西酮用于治疗急性抑郁症，而锂可以治疗和预防疾病的所有方面。
从这项研究中得到的一个重要信息：锂盐对儿童和成人的血清水平和鲁拉西酮剂量要求相似；它们在两个人群中也有类似的不良反应。
鲁拉西酮与奥氮平-氟西汀联合应用是FDA批准的唯一一种治疗青少年双相抑郁症的药物。无论是成人还是儿童，锂在典型的双相情感障碍中效果更好，在这种疾病中，躁狂和抑郁症状是完全分离的；而非典型的药物，如鲁拉西酮，在混合状态、快速循环和/或共病性障碍占主导地位时，效果更好。
锂盐的好消息
Lähteenvuo M,Tanskanen A, Taipale H, et al. Real-world effectiveness of pharmacologic treatments for the prevention of rehospitalization in a finnish nationwide cohort of patients with bipolar disorder. JAMA Psychiatry. 2018;75:347-355.
三项研究为锂在双相情感障碍中的应用提供了新的理由。与其他情绪稳定剂相比，在平均随访7年的18000名双相患者队列中，锂具有最低的再次住院率。锂的优势在精神病治疗和全因住院治疗中都发挥了作用，长效抗精神病药紧随其后。这一发现得到了来自2017年的两项大型研究的支持，在这两项研究中，锂在单相和双相情感障碍患者中的住院率降低幅度超过了其他药物(total n=158,000)。
Chen PH, Tsai SY, Pan CH, et al. Mood stabilisers and risk of stroke in bipolar disorder. Br J Psychiatry.October 8, 2018; E-pub ahead of print.
在一项对19000名双相情感障碍患者进行的病例对照研究中，除锂和拉莫三嗪外，所有情绪稳定剂均与卒中风险增加有关(风险比=1.2-1.76)。这一发现并非凭空而来。抗癫痫药物卡马西平和丙戊酸钠，抗精神病药，甚至抗抑郁药都有这种情况。其机制尚不清楚，但可能涉及凝血和出血性卒中的抗凝性。
Chen PH, ChaoTF, Kao YH, et al. Lithium interacts with cardiac remodeling: the fundamental value in the pharmacotherapy of bipolar disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2019;88:208-214.
拉莫三嗪的中性作用是一项新发现，但早期研究发现，服用锂能降低中风的风险，并产生许多心脏保护作用。
Kessing LV, Bauer M, Nolen WA, et al. Effectiveness of maintenance therapy of lithium vs other mood stabilizers in monotherapy and in combinations: a systematic review of evidence from observational studies. Bipolar Disord. February 14, 2018;E-pub ahead of print.
Lars VedelKessing及其同事进行的荟萃分析显示，在9项观察性研究中，锂在长期维持双相情感障碍方面的效果优于其他情绪稳定剂，其中有8项研究的患者均超过1.4万名。
为什么双相情感障碍最有效的治疗方法之一却最未被充分利用?尽管锂能减少再入院和自杀率，但它的作用比抗精神病药要慢，这可能会阻碍它在精神科病房中的应用。锂的肾脏风险是另一个阻碍因素，但这需要与锂日益增多的健康益处进行权衡，其中包括预防心脏病、中风、癌症、神经系统疾病和痴呆症。还有一种观点认为，锂是难以耐受的，但在对患者最重要的领域，锂比大多数情绪稳定剂更容易耐受。
与其他精神类药物不同，锂从一开始就是普通药物。这就意味着缺乏对锂教育的赞助，通过以上研究结果，我们希望锂能在临床中被重新发现。
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